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TérminosBÚSQUEDA TEMÁTICA DIGITAL
Docencia de posgrado en la atención primaria de salud (APS)
Post-graduate teaching in the primary health care
MSc. María Vidal Ledo,I Dra. Elia Rosa Lemus LagoII *
I
Escuela Nacional de Salud Pública. (ENSAP). La Habana, Cuba.
II Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.
Este número de la búsqueda temática digital dará continuidad a la docencia en la atención primaria de salud (APS),1-4 en esta oportunidad en el posgrado.
La educación de posgrado es una de las prioridades del trabajo de la educación superior en Cuba y el nivel más alto del sistema de educación superior, dirigido a promover la educación permanente de los graduados universitarios.5
En el sector de la salud, está concebido desde la propia Ley de Salud,6 y forma parte de las políticas de capacitación, formación y perfeccionamiento continuo de los recursos humanos propios que se preparan en y para el Sistema Nacional de Salud, en los Centros de Educación Médica pertenecientes a la Universidad de Ciencias Médicas.
La Universidad de Ciencias Médicas prioriza en general las figuras docentes de posgrado: entrenamientos, cursos, diplomados, maestrías y doctorados, y en particular las del personal de la Atención Primaria de Salud, que van desde el perfeccionamiento en las habilidades cotidianas a través de entrenamientos y cursos cortos, para una mejor atención a la población que atiende el médico y enfermera de la familia, hasta el perfeccionamiento profesional e investigativo, a través cursos, diplomados y maestrías en diversos temas, así como el doctorado en ciencias de la salud.
Con vistas a ello, se participa y trabaja de manera coordinada en las instituciones de salud y académicas, estructuras intermedias y la dirección nacional de Docencia de Posgrado, integrada al Viceministerio de Docencia e Investigación del Ministerio de Salud Pública, quien se responsabiliza en coordinar, dirigir, regular, orientar y controlar las actividades, planes y programas relacionados con la docencia de posgrado en las universidades de Ciencias Médicas, de acuerdo a las políticas estatales para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud y la colaboración internacional. Se apoya en dos departamentos: Formación Académica y Superación Profesional.7
Dado el tema, hemos invitado a esta sección a la Profesora Auxiliar Elia Rosa Lemus Lago, Máster en Educación Médica y especialista de I y II Grados en Medicina Familiar, ella acompañó en la búsqueda temática digital dedicada al pregrado, y su experiencia en este tema, sin dudas, será enriquecedora e importante.
En la búsqueda sobre esta temática, se revisaron las colecciones de Literatura Científica Scielo, entre las que se encuentran las Revistas Médicas Cubanas, Repositorios del Campus Virtual de Salud Pública y otras opciones a través del Portal de la Salud (Infomed), así como en Internet, con el uso de motores de búsqueda de Google Académico y Altavista, se obtuvieron abundantes referencias para las proposiciones: "docencia de postgrado", "APS", "Atención Primaria de Salud", "Médico de Familia" y sus combinaciones.
De la bibliografía revisada, entre otras, recomendamos consultar:
• Programa Internacional de Posgrado en APS Integral, programa que lleva a cabo la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca y ReAct Latinoamérica, publicado en el número 7 (ene-Jun 2010) de ReActiva de la Facultad de Ciencias Médicas de dicha universidad, donde se señalan las etapas finales de la implementación del Programa Internacional de Investigación y Formación de Talentos Humanos en Atención Primaria de Salud Integral, con énfasis en Enfermedades Infecciosas Prevalentes y Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos. Este documento, puede ser enlazado en la dirección electrónica: http://www.reactgroup.org/uploads/who-we-are/rla/ReActiva-Enero-Julio-2010.pdf
• La Acreditación de Programas de formación en medicina y la orientación hacia APS, No. 3 de la Serie OPS: "La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", editada por el Área de Sistemas y Servicios de Salud del Proyecto de Desarrollo de Recursos Humanos, la cual ofrece orientaciones internacionales para los procesos de acreditación en América Latina, tomando en consideración los aportes de la reunión celebrada en Lima, Perú, en julio del 2009. Este documento puede ser consultado a través de la dirección: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/HSS-Series-APS-3-Acreditacion.pdf
• La formación de los Recursos Humanos para la APS y Salud Familiar y Comunitaria en España y Europa. Publicado por la Fundación para la Cooperación y Salud Internacional Carlos III, Fundación Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) del Ministerio de Salud de Brasil y la Escuela de Salud Pública, que aborda la formación de grado y específicamente el posgrado, formación continuada y recertificaciones en España y otros países europeos. Puede ser obtenida a través de la dirección electrónica: http://www.rededepesquisaaps.org.br/UserFiles/File/biblioteca /00001.pdf
• Aspectos pedagógicos en la formación posgrado de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria: Una aportación teórica. Interesante tesis de licenciatura de Baldomero Eduardo Romero Sánchez, en el Dpto. de Teoría e Historia de la Educación de la Universidad de Murcia, que aborda el contexto sanitario, profesional y académico del posgrado en la atención primaria y educación médica, para el análisis pedagógico de la formación del posgrado de Medicina Familiar y comunitaria, lo puede encontrar en: http://digitum.um.es/xmlui/bitstream/10201/1893/1/Tesis%20de%20Licenciatura.pdf
• Docencia posgrado en medicina de familia: ¿Qué sabemos de los residentes?, trabajo publicado por J. Saura-Llamas, R. Sesma Arnáiz, J. Fernández Cuenca. C. Brochert Muños y A. Sáez Yanguas, especialistas y residentes de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Barrio del Carmen en Murcia, España, en la revista Docencia en Atención Primaria, 2001, Oct 28(6):405-414; al que se puede acceder en la dirección: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/27/27v28n06a13020199pdf001.pdf, quienes tras una búsqueda en Medline que complementan con otras bibliografías sobre los residentes de medicina familiar y comunitaria, resumen y estudian un conjunto de características que aportan información sobre ellos antes de su período formativo en el posgrado, cualidades de los tutores, cumplimiento del programa docente de la residencia, proceso formativo en el hospital y en el centro de salud, su actividad asistencial y de investigación, integración en equipo, relación y evaluación del tutor y de estos por los residentes, dificultades, problemas y futuro profesional de estos, así como algunas medidas que podrían mejorar la información existente y por ende, el proceso formativo de la medicina de familia en ese país.
• Residencias Médicas en América Latina, no. 5 de la Serie OPS: "La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", editada por el Área de Sistemas y Servicios de Salud del Proyecto de Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud / OPS y que puede encontrarse en las direcciones: http://dev.observatoriorh.org/?q=taxonomy/term/116 o http://www.cimfweb.org/bn_admin/include/file/Libro%20Residencias%20M%C3%A9dicas%20RAPSA%235%20(esp)%20(2).pdf. Se analiza la situación y desafíos de las residencias médicas en 14 países, se hacen recomendaciones y se proponen como lineamientos de trabajo los relacionados con las políticas de formación y la planificación a largo plazo, la acreditación de los programas de las especialidades básicas, la definición de competencias transversales de APS para cada una de las especialidades básicas y de medicina familiar y el plan de formación de formadores.
Entre las publicaciones nacionales se encontraron algunas bibliografías relacionadas con este tema entre las que recomendamos:
• Reglamento de Posgrado en Cuba, amparado en la Resolución No. 132 del 2004, del Ministerio de Educación Superior, primer documento normativo de obligatoria consulta a considerar en todas las figuras de posgrado, en él se fundamenta la educación de postgrado, el sistema acumulativo de créditos, las formas organizativas de la educación de posgrado: de la superación profesional, de la formación académica, de la maestría, de la especialidad de posgrado, del Doctorado; también, reglamenta también lo relacionado con la Educación de Posgrado a Distancia, sobre la estructura, órganos y sistema de trabajo: de la Dirección de Posgrado, de la Comisión Asesora para la Educación de Posgrado (COPEP), de las comisiones de posgrado y de los consejos científicos de los centros, facultades, unidades de ciencia y técnica y comisiones de grados científicos de instituciones autorizadas, de los Comités Académicos, de los centros autorizados para impartir posgrado de superación profesional. También el último capítulo trata sobre la calidad del posgrado. Este documento puede encontrarse en: http://www.vriep.uh.cu/index.php?option=com_jdownloads&Itemid=79&task=view.download&cid=2
• Normas procedimientos para la Gestión del Posgrado, Instrucción No. 001/2006, del Ministerio de Educación Superior, donde se exponen las normas sobre: las formas organizativas y modalidades, la autorización, acreditación y modificaciones de programas de posgrado, el Comité académico y la gestión del programa de posgrado, el ingreso, convalidación y evaluación, el otorgamiento y reconocimiento de títulos y certificados, la documentación de programas de posgrado, que puede encontrarse en la dirección: http://www.vriep.uh.cu/index.php?option=com_jdownloads&Itemid=79&task=view.download&cid=3
• El posgrado en la Atención Primaria de Salud, publicado por los doctores Maricela Estopiñán García, Renato Barceló Casanova, Idalmis Salabert Tortoló, Ridel Febles Sanabria y María Antonieta González Bango, de la Facultad de Ciencias Médicas de Matanzas, "Juan Guiteras Gener", en la Revista Médica de Matanzas, 2006, Vol1, con acceso en la dirección: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202006/vol1%202006/tema04.htm, en este artículo se realiza un estudio descriptivo transversal para conocer el comportamiento de la educación de posgrado en la Atención Primaria de Salud (APS) en Matanzas, para lo cual se revisaron los documentos normativos existentes, el registro de profesionales y especialistas graduados cada año en esa facultad archivados en la Secretaría Docente, y otros registros académicos del Departamento de Posgrado, comprobando que se han formado más de 1 200 especialistas de Medicina General Integral, de los cuales alrededor del 10 % se ha graduado de una segunda especialidad, un grupo importante han cursado diplomados de proyección comunitaria, sin embargo, es mínimo el número de másteres y no cuentan con Doctores en Ciencias, aún cuando todos los años matriculan cursos de superación más de 2 000 profesionales (sean médicos, enfermeras o estomatólogos) del primer nivel de atención, lo cual se espera se incremente a partir del programa de la Revolución en la APS , para acercar cada vez más los servicios a la población, velando por la calidad de la atención.
• Superación profesional de posgrado en la Atención Primaria de Salud. Una estrategia didáctica para la modificación de comportamientos y conductas a favor de estilos de vida saludables. Tesis presentada en opción al Grado Científico de Doctor en Ciencias Pedagógicas por Aglae Cáceres Diéguez, en Santiago de Cuba, que puede encontrar en http://tesis.repo.sld.cu/341/1/Tesis_Doctoral_Aglae_C%C3%A1ceres_Di%C3%A9guez.pdf, investigación encaminada a perfeccionar la superación profesional en el posgrado y los modos de actuación y desempeño de los profesionales de la atención primaria de la salud, con el objetivo de presentar el diseño y aplicación una estrategia sustentada en una concepción didáctica con alternativas emergentes en la dinámica de estos procesos, que implica la apropiación social del conocimiento y el reconocimiento del posgrado como proceso de intervención profesional para lograr la transformación social.
• Papel del Diplomado de Educación Médica en la formación como profesores de los especialistas de Medicina General Integral en el Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamericanos, de las doctoras Yuxini Acosta Gómez, José Antonio Montano Luna, Maritza Díaz Molleda, José Carlos Moreno Domínguez, Mariela Valdés Mora, que presenta en este marco, el Diplomado de Educación Médica como elemento estratégico para garantizar la preparación de profesores y un proceso docente educativo en la atención primaria con la necesaria calidad. Puede obtenerse en la dirección: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864 -21412010000100008
Existen numerosos entornos virtuales, sitios web, blogs que se dedican al posgrado y brindan información, plataformas virtuales de enseñanza- aprendizaje y recursos para la organización administrativa, el desarrollo de procesos docentes en modalidades semipresencial y a distancia, divulgación científica e intercambios que facilitan un mejor trabajo en esta esfera, entre los que se encuentran:
• La Dirección de Posgrado de la Universidad de La Habana, sitio que se encarga de la coordinación de la superación profesional y formación académica en diferentes figuras de posgrado (Fig. 1).
• La Escuela Nacional de Salud Pública, centro nacional de posgrado en salud pública, con categoría de excelencia, donde se ofertan 6 maestrías que tienen esa distinción, numerosos diplomados y cursos relacionados. Atiende también la formación de Doctores en Ciencias de la Salud. (Fig. 2)
• La Escuela de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, que brinda diferentes especialidades, grados académicos y educación continuada (Fig. 3).
• La Cátedra de Medicina Familiar de la Universidad Autónoma de Barcelona, que oferta maestrías y diplomados en APS (Fig. 4).
• Posgrado de Girón, espacio la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, que oferta cursos, entrenamientos, talleres, diplomados, maestrías, grados científicos, dirigido a los servicios de salud (Fig. 5).
• Proyecto eMagister, directorio español orientado a la formación de recursos humanos, que oferta estudios a distancia, tutoriales y otros recursos de autoaprendizaje (Fig. 6).
http://www.emagister.com/master/atencion-primaria-salud-tps-758771.htm
El posgrado en la Atención Primaria de Salud, tiene un importante rol en el perfeccionamiento y superación de los recursos humanos que laboran en ese nivel de atención, toda vez que es la base del sistema de salud cubano. La actualización y educación permanente de sus profesionales a través de diferentes figuras de posgrado, garantizará sin dudas un óptimo desempeño en función de una mejor atención, docencia e investigación, encaminados a resolver los problemas de salud de la población y por ende contribuye a lograr una mayor calidad de vida en la comunidad que atiende.
Con estos elementos, dejamos en manos de nuestra invitada quien profundizará en este importante tema.
Reflexiones sobre el tema*
El desarrollo del posgrado es política actual de la Educación Médica. La carrera de las ciencias de la salud en el marco del progreso de las ciencias exactas y las ciencias básicas de la medicina conlleva a un aprendizaje continuo para toda la vida.
La importancia crucial del posgrado se expresa según las metas del profesional: ser especialista, obtener grado de máster en Ciencias, llegar al doctorado y continuar los estudios posdoctorales. El avance en las etapas del posgrado se convierte en los avances de su propia vida. A mayor nivel de conocimiento mayor será la calidad de la asistencia que pueda brindar y mayor satisfacción engendrará en el quehacer médico.
Este aspecto se percibe por la población. A menudo y como prueba de calidad de atención los pacientes se refieren a "me vio un médico que no era tan joven". Existe el supuesto que a más edad, más juicio y más certeza en los diagnósticos.
La formación de posgrado en el escenario de la atención primaria de salud (APS) es una tendencia declarada por las universidades, aunque aún no se lleva a cabo con la generalidad que se requiere y se solicita por los organismos internacionales ante la inminente necesidad de resolver el problema de la desigualdad de atención en salud.
En Alma Atá se planteó la realización de una estrategia de atención médica con recursos humanos científicamente preparados. En ese camino, Cuba es ejemplo.
En la búsqueda realizada se encontraron artículos científicos referidos a la necesidad de precisar las evidencias sobre la importancia de la especialidad de Medicina Familiar en el impacto de los resultados de la salud de la sociedad, mientras, otras revisiones abordan esta especialidad afirmando su pertinencia.
Desde una mirada de la Organización Panamericana de la Salud en el documento de posición "La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas" se observan diferentes enfoques de la APS:
APS selectiva: se centra en un número limitado de servicios (control de crecimiento, técnicas de rehidratación, lactancia materna e inmunización).
Atención primaria: se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidad de la atención de la mayor parte de la población. Es frecuente en Europa. Se relaciona con la disponibilidad de médicos especializados en medicina familiar. Es un nivel de atención de un sistema de servicios de salud.
Atención primaria de Salud integral de Alma Atá: asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de responsabilidad y autodeterminación. Es una estrategia y no solo un nivel de atención.
En Buenos Aires 2006, en la Conferencia Internacional de salud: "De Alma Atá a la Declaración del Milenio", el Dr. Halfdan T. Malher líder de la declaración señaló y cito: "...un aspecto doloroso, un año después una organización internacional había traicionado totalmente todos los conceptos, el espíritu y el fondo de Alma Atá, al introducir el concepto de atención primaria selectiva, una traición total". El desarrollo del posgrado en ese tipo de contexto conllevaría a graduar especialistas en medicina familiar no pertinentes a las necesidades sociales ni a las causas que dieron origen a la decisión política de más de 140 estados de aplicar un modelo de atención holistico, que lograra una disminución en las desigualdades obteniendo salud para todos. Según el escenario de la práctica médica será el escenario de formación de posgrado y así las competencias y desempeño de los recursos humanos que se entrenen.
En Cuba, la idea del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz de la creación del especialista de Medicina General Integral y el desarrollo del programa del médico y la enfermera de la familia con la inserción de un consultorio médico en la propia comunidad dio origen a un nuevo espacio de formación tanto para el pregrado como para el posgrado de las Ciencias de la Salud.
La especialidad de Medicina General Integral en Cuba cuenta con 34 años de edad y la formación en APS es joven comparada con los siglos de formación en el hospital. En estas décadas mientras el posgrado en la APS va hacia la integralidad de conocimientos, en el hospital va hacia la ultra especialización.
La formación de residentes en la Atención Primaria se enfrenta a los problemas propios de la práctica médica y a la organización de la docencia en ese contexto. Desarrollar cada categoría didáctica en esta, implica un replanteo de la aplicación tradicional de la educación médica.
El cambio en la atención, que está basada en los programas longitudinales, dedicados a enfermedades, grupos o personas, hacia la realización de un programa integral, es un desafío estratégico. Esta contradicción es entre una práctica basada en un pensamiento biomédico y una práctica basada en un pensamiento biopsicosocial que tiene en cuenta la familia, la comunidad y el ambiente. Resolver este desafío estratégico crea las bases para un posgrado que genere recursos humanos con la capacidad de transformar la práctica médica y realizar una verdadera labor de producción de salud.
La ética entre los profesionales que laboran en la APS es fundamental para el respeto a la especialidad de Medicina General Integral (MGI). La interconsulta, la búsqueda de una segunda opinión, el debate científico entre el especialista de MGI y otro especialista: de Obstetricia, Pediatría u otro, enriquece la práctica y la calidad de la atención al paciente, pero ninguna opinión es superior a la otra. El obstetra conoce bien del embarazo, el pediatra conoce bien del desarrollo del niño, el clínico conoce bien de la hipertensión arterial que pueda presentar la mujer gestante. El especialista de Medicina General Integral posee las competencias para la atención al embarazo, al lactante, a la mujer con enfermedades asociadas a su gestación. Conoce que esa gestante integra una familia que también necesita de cuidados médicos y está en una comunidad que enfrenta adversidades epidemiológicas. Ninguna especialidad supera a otra. El posgrado debe tener presente que por muy científicamente concebido y certero que sea su programa, si se desarrolla en una práctica médica irrespetuosa, el curriculum oculto se convierte en un impacto deletéreo y puede más que un buen diseño curricular.
El objeto de estudio de la medicina general integral lo constituyen los individuos que integran la familia y su relación con la comunidad y el ambiente. Es indispensable un pensamiento integral para apreciar la acción de las determinantes del estado de salud de la población en la producción del desequilibrio de la salud en un individuo.
Desde el punto de vista de la organización de la docencia no deja de ser alto el reto. La fortaleza para el residente: tener garantía de un consultorio donde trabajar y un tutor; el inconveniente: no estar siempre cerca del tutor asignado.
¿Cómo tomar las mejores experiencias de la formación de posgrado en el hospital? ¿Cómo establecer una pirámide docente en el consultorio? La organización del servicio asistencial en los consultorios comprende la consulta y el terreno. En el hospital el pase de visita, la discusión diagnóstica, la clínica radiológica o la clínica patológica y otras formas de la asistencia que son formas de enseñanzas constituyen actividades científico-docentes para todos los profesionales. La experiencia de nuestros profesores es asumida por el joven relevo.
Alto nivel de complejidad organizativa presenta el nivel primario de cuidados a la salud, para atender a los individuos sanos, a las personas con riesgos, a los enfermos, a los discapacitados; enfrentar eventos epidemiológicos, analizar la situación de salud y construir planes de acción con la comunidad para lograr un estado de salud de su población cada vez más satisfactorio. Es obvio que la organización del posgrado también implica alto nivel de complejidad.
Son comunes en los diferentes programas de posgrado orientados a la APS en el mundo, la autopreparación y autoevaluación de los residentes, el rol orientador y evaluador de los profesores, la solución de problemas en la práctica médica y el desarrollo de la especialidad de Medicina Familiar. No todas las especialidades médicas, aunque exponen su orientación a la APS, rotan en la práctica por este escenario.
En la búsqueda realizada la promoción de salud, la prevención de las enfermedades, el diagnóstico temprano y la rehabilitación son funciones esenciales encontradas en todos los programas de diseño curricular.
Las potencialidades de la Atención Primaria de Salud son únicas para lograr una población cada vez con menos enfermedades; capaz de desarrollarse económica y socialmente. La APS se ratifica como escenario docente de posgrado para formar recursos humanos pertinentes a nuestro tiempo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vidal Ledo M, Lorenzo Rodríguez A. Búsqueda Temática Digital: Enseñanza de la Atención Primaria de Salud. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2004 [citado 22 Ene 2012];18(3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol18_3_04/ems10304.htm
2. Vidal Ledo M, Villalón Fernández MJ, Montero Casimiro A, Sánchez I. Búsqueda Temática Digital: La Atención Primaria de Salud y la Universalización de la Enseñanza. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 22 Ene 2012 ];24(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol_24_4_10/ems15410.htm
3. Vidal Ledo M, Villalón Fernández MJ. Búsqueda Temática Digital: Escenarios docentes. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2011 Dic [citado 22 Ene 2012 ];25(4):540-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412011000400014&lng=es
4. Vidal Ledo M, Lemus Lago ER. Búsqueda Temática Digital: Docencia de Pregrado en APS. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2012 Abr [citado 22 Abr 2012 ];26(2). Disponible en: http://www.ems.sld.cu/index.php/ems
5. Ministerio de Educación Superior. Reglamento de la educación de posgrado. Cap. I. Fundamentos de la Educación de posgrado. Resolución No. 132/2004. La Habana: MES; 2004.
6. Ministerio de Salud Pública. Reglamento Orgánico. Sección segunda. Apartado central. La Habana: MINSAP; 2011.
7. Ministerio de Justicia. Ley No. 41. Ley de la Salud Pública. Gaceta Oficial de la República de Cuba. 1983. [citado 21 Abr 2012 ]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/desastres/ley_41_de_la_salud_publica.pdf
Recibido: 5 de mayo
de 2012.
Aprobado: 20 de mayo de 2012.
María Vidal Ledo.
Escuela Nacional de Salud Pública. (ENSAP). Calle 100. Altahabana. La Habana,
Cuba. Correo electrónico: mvidal@infomed.sld.cu
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