La simulación clínica se establece como una metodología educativa que incorpora la práctica deliberada con el propósito de alcanzar las competencias deseables en los estudiantes del área de la salud.¹⁵

A pesar de que la simulación clínica implica diferentes estrategias para el desarrollo multidimensional de competencias en los estudiantes, continúa predominando la enseñanza de competencias técnicas. Desde una perspectiva social, la simulación permite ensayar estrategias de enfrentamiento, reflexionar frente a una situación determinada, resolver problemas y aprender a tomar decisiones.¹⁵

Se ha señalado que la simulación es una técnica que reemplaza o amplifica una experiencia real que está a menudo inmersa en lo natural, y que su práctica simulada replica, principalmente, aspectos de ese mundo real, en una forma interactiva.¹¹

Se han descrito diversos tipos de simulación, como los siguientes:

• La simulación híbrida, donde se alterna un simulador con un paciente simulado estandarizado en un escenario.

• La simulación de un caso nuevo, que consiste en tener un caso impredecible en el tiempo y pueden incluirse varios eventos, como una situación clínica o una hospitalización.

• El paciente simulado estandarizado, que son actores reclutados y entrenados para representar el rol de un paciente, de acuerdo con un texto o un escenario clínico determinado.

• La simulación in situ, que involucra entrenamiento con alta fidelidad en el lugar clínico real.

• La simulación virtual, donde se generan escenarios clínicos a través de un computador en forma tridimensional.¹¹

Para la implementación de esta metodología se requiere, por un lado, de instructores debidamente capacitados, con uso de un lenguaje común y un desarrollo estandarizado de las prácticas pedagógicas; y, por otro, de estudiantes con un rol activo y que sean protagonistas en la construcción de sus propios conocimientos en contextos lo más similares a los reales.¹¹

El entrenamiento basado en simulación clínica consta de tres etapas principales: introducción, escenario y debriefing. En la introducción al contexto de aprendizaje, consiste en explicar al estudiante el entorno clínico y los recursos disponibles, el rol del equipo y sus componentes, el momento en que comienza la actuación, la situación clínica del paciente y qué se espera de ellos, entre otros aspectos. Antes de comenzar los casos clínicos resulta conveniente que el estudiante pueda conocer el simulador y el ambiente de trabajo. Esto puede realizarse mediante el envío de información previa por escrito, durante la actividad a través de una conversación, con un video explicativo o al enseñar donde va a tener lugar el entrenamiento.¹⁶

Con respecto al escenario de simulación, este se debe definir, diseñar y planificar detalladamente para conseguir la máxima veracidad y reproducibilidad posibles, ya que un escenario estandarizado permite que todos los participantes se expongan a la misma experiencia ante igual situación.¹⁷ Un aspecto relevante a considerar en el escenario es la fidelidad, que se define como el grado de aproximación de la simulación a la realidad, independientemente de la complejidad tecnológica demandada. El grado de realismo está condicionado por el entorno, los equipos y la percepción del participante.¹⁸

El diseño de un escenario estandarizado debe considerar la revisión de la literatura sobre antecedentes de la situación o el caso que se establecerá en la simulación, los objetivos formativos, el tipo de participantes, el guion, los actores y sus roles, la duración, los decorados (para crear un escenario que evoque el entorno clínico y lograr el mayor realismo posible), programación del simulador y elementos distractores.¹⁷ En el caso de incluir paciente simulado estandarizado, el actor se debe reclutar y entrenar previo a la inmersión del escenario. Todos estos elementos deben estar interconectados entre sí para garantizar una coherencia en el escenario. El diseño del escenario debe estar destinado a facilitar el debriefing, que a su vez debe perseguir la consecución de los objetivos de la simulación.¹⁷

El debriefing es un proceso social de reflexión que se genera a través de la conversación, cuyo propósito es construir mejores aprendizajes. Se espera hacer conscientes a los estudiantes de su actuar en el escenario, y reestructurar los modelos mentales desde la reflexión profunda que favorece la mejoría en el desempeño.¹⁹ Se han descrito varias formas de hacer debriefing, tales como el modelo con juicio severo, con juicio oculto y con buen juicio. Este último ha resultado el más utilizado en estudiantes de pregrado, por representar una manera respetuosa de buscar las causas de los problemas de desempeño en la simulación, dentro de una conversación reflexiva que se propone construir aprendizaje.¹⁹

A partir de lo anterior, se establece que la simulación puede desafiar al estudiante a ver más allá de sus propios valores, ideales culturales y experiencias vividas, lo que permite reconocer y comprender a la persona que está atendiendo. Si bien resulta complejo enseñar a los estudiantes todas las características culturales de un grupo humano a través de la simulación, esta metodología de enseñanza podría ayudar a los estudiantes a alcanzar el deseo, el conocimiento y la conciencia cultural; además, a desarrollar habilidades de empatía, comunicación y la capacidad de identificar las necesidades a distintas personas, con el fin de entregar un cuidado culturalmente competente.

Enseñar las CC en el aula puede proporcionar conocimientos e información nueva al estudiante; si no se facilita la aplicación de este conocimiento, se dificulta la confianza en otorgar una atención culturalmente competente. Tradicionalmente, la experiencia clínica provee de oportunidades a los estudiantes para establecer relaciones interpersonales y atención directa a los pacientes; sin embargo, la atención de salud a pacientes o comunidades en un contexto de diversidad cultural no está garantizada.²⁰

Existe escasa evidencia del impacto de la educación en CC sobre las conductas o actitudes discriminatorias de los estudiantes o sobre la práctica clínica. Algunos autores han argumentado que se necesita una gama más amplia de técnicas pedagógicas, incluida la simulación, para involucrar a los estudiantes en promulgar una atención culturalmente competente.²¹ A pesar de lo anterior, se afirma que la simulación aumenta la empatía cultural, y mejora la comunicación y la sensibilidad cultural.²¹

Las experiencias en simulación en CC se han enfocado principalmente en dos ámbitos. El primero abarca el desarrollo de entrevistas o la atención directa a través de maniquíes y paciente simulado estandarizado, que representan características culturales distintas al lugar donde se efectúa la formación universitaria, y que en general constituyen grupos étnicos, raciales, minorías sexuales, entre otros. El segundo ámbito busca que el estudiante pueda ponerse en el “lugar del otro” con el propósito de desarrollar la empatía. Al respecto, se presentan algunos estudios interesantes desarrollados en simulación en CC en estudiantes de pregrado.

En Estados Unidos, Ozaka desarrolló una estrategia con paciente simulado estandarizado en diversidad cultural (Diverse Standardized Patient Simulation; DSPS) basada en el modelo de confianza y CC de Jeffreys, centrado en la autoeficacia transcultural. Previo a la simulación, los participantes tenían que haber realizado el programa médico-quirúrgico de enfermería. Se establecieron dos escenarios. El propósito del primero consistió en que los(as) estudiantes aplicaran la valoración sobre la base del modelo de sol naciente de Leininger, y en promocionar la educación en el preoperatorio de un paciente adulto mayor turco-musulmán. El segundo escenario se enfocó en el desarrollo de un plan educativo culturalmente congruente a una persona adulta diabética identificada como LGTB. En la introducción los estudiantes recibieron una versión escrita de la simulación y un video en Power Point. En cada escenario ingresaban desde 8 hasta 10 estudiantes a los cuales se les asignaban distinto roles. Posteriormente, se realizó en debriefing en cinco etapas, en las que los estudiantes recibieron la retroalimentación del paciente simulado estandarizado y de su docente, se desarrolló un análisis reflexivo de las emociones y la actuación del estudiante, y se generó un resumen de cada estado mental y de la experiencia vivida en simulación.²²⁾

En otra experiencia con paciente simulado estandarizado en diversidad cultural realizada en Suiza con internos de medicina, se efectuaron tres sesiones teóricas previas a la simulación, con los siguientes tópicos: lenguaje y alfabetización en migrantes, y contexto social y estereotipos. Solo un estudiante participó en el role-plays con paciente simulado estandarizado (se graba) y 10 estudiantes observaron el desarrollo del escenario, que consistía en la aplicación de una anamnesis clínica. Posteriormente se realizó un debriefing con los estudiantes y un equipo de docentes multidisciplinario (psicólogo, sociólogo y médico); y, un mes después, un pos debriefing, con el propósito de determinar los efectos en un largo plazo de esta experiencia. La retroalimentación que recibieron los estudiantes desde distintas perspectivas de sus docentes permitió generar una reflexión crítica, al incorporar elementos sociales por sobre los aspectos biomédicos.²³⁾

Ndiwane y otros²⁴ hicieron una simulación con paciente simulado estandarizado y un video, para integrar la humildad cultural en la valoración en salud en estudiantes de enfermería. La introducción estableció los tres pasos siguientes:

• Se entregó material didáctico a los estudiantes sobre humildad cultural y comunicación terapéutica que fueron analizados en clases con su docente; después se impartió una clase magistral de 45 minutos sobre sensibilidad cultural.

• Los estudiantes recibieron un video de referencia sobre una enfermera que hacía una entrevista con énfasis en la salud cultural a un hombre afroamericano hipertenso.

• Actores afroamericanos fueron entrenados para simular una entrevista de salud como pacientes.

Luego, los estudiantes que entraban al escenario eran grabados y observados simultáneamente por sus compañeros y docente. Se evaluó el desempeño del estudiante en el desarrollo de la entrevista al paciente simulado afroamericano con hipertensión, a través de la metodología OSCE (Objective Structured Clinical Examination), adaptada para medir la humildad cultural. Al término del escenario, el estudiante recibía su grabación, y debía hacer una comparación y un análisis crítico de su actuación con respecto al video de referencia. Se realizaba un debriefing dirigido por el docente a través de un dialogo abierto, con retroalimentación, donde se promocionara el pensamiento crítico.

Según las experiencias anteriores, la utilización del paciente simulado estandarizado fue valorado positivamente por parte de los estudiantes, al considerarla una experiencia realista. La mayoría concordó con que esta metodología les ayudó a alcanzar los objetivos de la simulación en CC en un entorno seguro.

Con relación a la simulación con maniquíes se encontraron dos experiencias relevantes, una de ellas se realizó en Canadá, donde se utilizó una simulación con videos y maniquíes de alta fidelidad en estudiantes de enfermería de tercer año. Se evaluó con un pre- y postest con la escala “The intercultural development inventory”. El propósito de esta simulación resultó que los estudiantes pudiesen identificar las diferencias culturales entre la enfermera y el paciente, y que aplicaran estrategias de comunicación intercultural durante la administración de medicamentos. Los videos consistían en la interacción enfermera-paciente, ambos de distinta cultura. Dos videos cortos mostraban a los estudiantes antes de entrar al escenario de simulación, y otro exponía la mitad de la simulación. Posteriormente se desarrolló el debriefing, a través del modelo del buen juicio con los estudiantes y el docente. Los resultados establecieron que los participantes sobreestimaban sus niveles de CC y que minimizaban las diferencias culturales, pero lograban reconocer los puntos en común entre enfermera y paciente.²⁵⁾

En otro estudio de simulación realizado con maniquíes se utilizó el maquillaje con el propósito de estos pudiesen representar una etnia distinta a la del estudiante. Los resultados no fueron favorables, ya que los estudiantes indicaron que el maquillaje generaba un rechazo por no considerarse “real”; de este modo, no se logró en esta actividad desarrollar una atención culturalmente competente.²⁶⁾

La utilización de maniquíes de alta fidelidad se podría tener en cuenta en estrategias donde los estudiantes requieran aplicar una técnica particular a un paciente culturalmente distinto al estudiante; pero esta metodología por sí sola no sería conveniente para desarrollar la interacción y comunicación intercultural. Resulta interesante la inclusión de videos en este tipo de simulación, lo que podría permitir un mayor acercamiento del estudiante a la comprensión de la diversidad cultural. Se recomienda seguir indagando sobre este tipo de metodologías, y determinar qué técnicas específicas serían relevantes de practicar en simulación con maniquíes que representan pacientes culturalmente diversos.

Otro estudio relevante se realizó en Australia para desarrollar la empatía cultural a través de la simulación virtual 3D en estudiantes de fisioterapia y de enfermería. Se aplicaron pre- y postest con la escala de empatía cultural de Kiersma-Chen y el cuestionario de CC para medir la empatía cultural interpersonal. La actividad se efectúo en las tres fases siguientes:

• Primero se proporcionó una sesión introductoria, y se les solicitó a los estudiantes que imaginaran que habían estado viajando a un país culturalmente distinto al de origen y se enfermaban gravemente, por lo que tuvieron que permanecer hospitalizados.

• Posteriormente, el estudiante ingresaba al escenario que simulaba una sala de hospital; se debía acostar en la cama, y se instalaban las lentes 3D para que observara el video, filmado desde la perspectiva del paciente mientras estaba reclinado en la cama, de modo que el espectador se convertía en el paciente. El video 3D tenía una duración de 10 minutos de una escena de la sala de hospital, donde el entorno, el lenguaje, los símbolos, el comportamiento y la práctica clínica del equipo de salud eran distintos a la cultura australiana. En la escena los estudiantes también estaban expuestos a una variedad de olores y estímulos táctiles desconocidos para su cultura.

• Finalmente, una vez terminado el escenario, el estudiante debía completar un informe y se realizaba el debriefing con el propósito de establecer una reflexión guiada sobre las emociones de los estudiantes en la simulación. Esta actividad fue bien evaluada por los estudiantes, quienes pudieron sentir emociones desde la perspectiva del paciente.^27,28)

A partir de las experiencias expuestas, se pudo determinar que se habían desarrollado distintas formas de efectuar la introducción, los escenarios y el debriefing, lo que permitió al estudiante aprender en un entorno seguro y controlado. Todas ellas coinciden en que el debriefing en CC es el más relevante, ya que permite generar el pensamiento crítico y reflexivo en el estudiante en torno a la diversidad. En la reflexión crítica el estudiante delibera e investiga con el fin de transformar la práctica, teniendo en consideración el contexto de la experiencia, la cual concibe como una herramienta al servicio del mejoramiento de la práctica.²⁹⁾ Este último elemento resulta fundamental en el pregrado, ya que, por un lado, permite al estudiante adquirir habilidades para valorar, prevenir o gestionar problemáticas en salud; y, por otro, la reflexión crítica posibilita considerar en la atención sanitaria la subjetividad y complejidad de los procesos sociales y culturales, lo que ofrece al estudiante de la salud la oportunidad de formar parte de estos y no sentirse ajeno a la realidad en la que deberá desarrollarse profesionalmente.

Algunas limitaciones señaladas en estas experiencias en simulación en CC fueron las siguientes: permiten participar a pocos estudiantes y observantes en una simulación, lo que conlleva a reiterar los escenarios en varias oportunidades; se requiere de profesores preparados y capacitados en simulación para planificar, diseñar y validar un escenario; los pacientes simulados estandarizados deben ser previamente reclutados y entrenados, lo que también necesita tiempo. Ninguna de estas experiencias hace mención a los costos que implica esta estrategia pedagógica, así como tampoco señala las necesidades de infraestructura o insumos, y/o la capacitación docente para llevar a cabo la simulación en CC.

Con relación a los instrumentos de evaluación utilizados en estas experiencias, estos han sido diversos: a) métodos cualitativos, tales como la entrevista y el focus group; b) métodos cuantitativos, donde se aplican escalas pre- y postsimulación, que miden distintos aspectos de las CC, tales como la humildad, la sensibilidad y la empatía cultural, entre otras; y c) métodos mixtos, que utilizan el focus y las escalas principalmente. Todas estas formas de evaluar son relevantes, pero desde la perspectiva de los autores sería favorable aplicar el método mixto, ya que se puede alcanzar una información más profunda y diversificada, y los resultados adquieren mayor grado de validez e innovación. Estas evaluaciones se centraron en el estudiante, y ninguna de las experiencias mencionadas midió el efecto de la simulación en los resultados de salud y/o satisfacción de los pacientes atendidos por los estudiantes en las prácticas clínicas.

Para medir específicamente la satisfacción del estudiante con la simulación en CC, Courtney-Pratt y otros³⁰ desarrollaron una escala tipo Likert “Cultural Simulation Experience Scale”. Este instrumento fue aplicado y validado en estudiantes australianos de enfermería (n = 497; alpha de cronbach 0,92), y contempla un total de 18 ítems con tres subescalas: a) ser culturalmente competente, b) aprendiendo desde el debriefing y c) reflexionando para la práctica. Se determinó que resulta un instrumento confiable, pero debe investigarse en distintos contextos y cohortes de estudiantes para tener una mayor evidencia psicométrica del instrumento.

Cabe señalar la necesidad de que las experiencias en simulación puedan investigarse, evaluarse y determinarse su efectividad en el desarrollo de las CC en los estudiantes. Se necesita generar evidencia sobre el impacto de la simulación en CC, pero en el largo plazo, y determinar si esta actividad es significativa para el estudiante en torno a las decisiones que realiza en las prestaciones sanitarias en contexto de diversidad.

El uso de la simulación para enseñar aspectos de competencia cultural conlleva tanto oportunidades como desafíos. La simulación ofrece una fuente confiable de experiencias clínicas. Proporciona al estudiante la oportunidad de practicar nuevas habilidades en un lugar seguro y, en general, el estudiante disfruta de esta forma de enseñanza-aprendizaje.

Al considerar la complejidad de la cultura y la diversidad, esta metodología de enseñanza no puede llevarse a cabo por sí sola. Se requiere de un abordaje global, que considere el currículo y el perfil de egreso de las carreras sanitarias. La enseñanza-aprendizaje de las CC debe ser adaptable a las distintas características culturales de cada país y región,¹⁰ al incorporar elementos propios que hacen necesaria la indagación de las identidades y los orígenes de cada lugar.

Desde el ámbito teórico resulta imprescindible que los estudiantes tengan conocimiento sobre los sistemas sociales, políticos y económicos, y cómo estos afectan la salud de las personas y comunidades.²¹ También es relevante que puedan comprender la diversidad, el estigma, la discriminación, los contextos de vulnerabilidad social, entre otros factores. Desde el aspecto experiencial, se debe generar la oportunidad para que el estudiante pueda establecer interacciones con distintos grupos de personas, al desarrollar instancias de reflexión profunda que le permitan visualizar su rol sanitario hacia una atención en salud digna, justa y equitativa. Por ello se requiere de múltiples metodologías, tales como las salidas a terreno para observación, las prácticas clínicas, las actividades de aprendizaje y servicio, entre otras, incluyendo la simulación como una forma de enseñanza que permite complementar este acercamiento del estudiante a la diversidad en un entorno seguro.

El diseño de los escenarios en la simulación para las CC requiere de una construcción holística e integral. El guion de los casos clínicos y/o situaciones deben ir más allá de la mirada biomédica y mecanicista, que aún se conserva en algunos currículos de las carreras sanitarias, donde se tiende a visualizar a los seres humanos como órganos, sistemas, por ser divisibles, predecibles y manejables.

La complejidad cultural de un grupo podría colapsar el caso clínico en un ejercicio de simulación, y se puede caer en la tentación de redactar escenarios desde una perspectiva unidimensional de las personas. Esta perspectiva, por un lado, limita la respuesta que podría tener el estudiante frente a la simulación, ya que se va a enfocar en un solo aspecto de la persona; y, por otro, la inexperiencia que pueden tener los estudiantes en la interacción con grupos culturales diferentes a ellos, puede reducir la compresión de los procesos salud-enfermedad desde una perspectiva integral. Al respecto, algunos autores recomiendan que la enseñanza de las CC requiere que los estudiantes interactúen con grupos culturales antes de la simulación para obtener mayor conocimiento y experiencia de interrelaciones con grupos específicos.²¹ En este sentido, la simulación sería un complemento que permitiría ayudar al estudiante a mejorar y profundizar la comunicación, la forma de relacionarse con personas con una cultura distinta, y a planificar una atención acorde con las necesidades reales de las personas de un grupo en particular.²¹ Desde esta mirada, el ejercicio de simulación debiese tender a que el futuro profesional desarrolle habilidades y competencias culturales que permitan una atención que implique la equidad en salud.

Adicionalmente, el desarrollo de ejercicios de simulación debe expandir la identidad de un grupo humano para evitar los estereotipos que se presentan en la sociedad; por ejemplo, el color de piel, el grupo étnico, la condición socioeconómica (específicamente la pobreza), entre otros. Justamente la enseñanza de CC quiere lograr eliminar los estereotipos, ya que reducen y simplifican la vida real de las personas; así como disminuir las conductas discriminatorias de los equipos sanitarios. Los guiones de los escenarios deben tener en cuenta que, tanto estudiantes como docentes podrían pertenecer a un grupo estigmatizado, por tanto debe siempre quedar en claro que la simulación refleja realidades que las personas pueden estar experimentando.²¹ En esta misma línea, se ha señalado que hay que repensar la forma de escribir los guiones y tratar de evitar historias individuales y reduccionistas,²¹ lo que constituye un gran desafío para la enseñanza basada en simulación.

Al respecto, el desarrollo de una simulación en CC, desde la perspectiva de los autores, requiere de los cuatro aspectos centrales siguientes:

• Una revisión profunda de la literatura. La Asociación Internacional de Enfermería para la Simulación Clínica y el Aprendizaje ha establecido estándares de buenas prácticas para el diseño de simulación. Entre estas se establece que la educación en simulación debe basarse en evidencia; es decir, una búsqueda exhaustiva sobre las experiencias que se han realizado y sus efectos, de tal forma de que los docentes puedan tomar decisiones sobre la mejor forma de desarrollar el ejercicio de simulación.³¹⁾ Sumado a lo anterior, la revisión bibliográfica sobre grupos específicos permiten tener un mayor conocimiento sobre los cuidados, las formas de vida, las creencias, entre otros, lo que permitiría un mayor acercamiento a la realidad al momento de redactar el guion de un escenario. Algunos autores señalan que para una mayor aproximación de la realidad se puede complementar la revisión bibliográfica mediante el desarrollo de focus group con personas de un grupo en particular, para garantizar que la simulación sea lo más precisa posible.²¹

• Conformar un equipo interdisciplinario. Se ha señalado que la interdisciplinariedad se considera una estrategia didáctica que prepara al estudiante para realizar una transferencia de contenidos que le permitan la búsqueda de soluciones a situaciones complejas.³² En esta misma línea, se ha establecido que las actividades académicas desarrolladas desde el enfoque interdisciplinario, permitan a estudiantes y docentes desarrollar flexibilidad, confianza, paciencia, intuición, pensamiento divergente, sensibilidad hacia las demás personas, aceptación de riesgos, aprender a moverse en la diversidad, aceptación de nuevos roles, entre otros.³³ En este sentido, los docentes debiesen apuntar a una estrategia encaminada a desarrollar simulaciones que permitan una integración de saberes y conocimientos, para favorecer el pensamiento reflexivo y crítico del estudiante frente a la cultura y a las prestaciones sanitarias en contexto de diversidad.

• Docentes con una comprensión profunda sobre cultura, diversidad, identidad, estigma, discriminación, entre otros. Los docentes desempeñan un papel clave en la enseñanza de las CC; sin embargo, las CC de los docentes sanitarios continúa siendo un tema de preocupación.¹⁰ Se ha señalado que la capacitación docente a través de cursos o programas de CC e interculturalidad son relevantes, pero aún insuficientes para la adquisición y puesta en práctica de estas competencias.²¹ Se requiere incluir espacios para una reflexión profunda sobre los temas de diversidad, y cómo los factores socioculturales influyen en otorgar una atención de calidad y equitativa. Resulta relevante también la experiencia docente en torno a los cuidados en diversidad. El rol central del docente es enseñar, pero también se debe guiar para la práctica; por tanto, constituye un “modelo” para el estudiante.

• Reconocer la diversidad existente entre estudiantes y docentes. Al respecto, el proceso de simulación en CC debe tener en cuenta el código de ética para el simulacionista en salud.³⁴ Este código declara cuatro valores esenciales para promover, fortalecer y apoyar una cultura ética entre todas las personas y organizaciones comprometidas con la simulación en salud. Entre estos valores se encuentra el “respeto mutuo”, que apunta hacia la empatía y compasión, al señalar que todas las personas involucradas en la simulación deberán: honrar el conocimiento, las habilidades y los valores de los estudiantes y docentes; escuchar los puntos de vista de los demás para intentar comprenderlos; y demostrar un comportamiento humano, que honre la diversidad, fomente la inclusión y evite prejuicios.³⁴ Resulta interesante que las carreras sanitarias puedan realizar un análisis sobre la diversidad existente en estudiantes y docentes, así como sobre las competencias culturales presentes previo a la implementación de la simulación en CC, de tal forma que se diseñen experiencias de enseñanza-aprendizaje pertinentes y significativas, de las que todos los actores involucrados en el proceso educativo puedan generar nuevos y sólidos aprendizajes, aplicables a su ejercicio profesional presente y/o futuro.