Se considera que el razonamiento clínico -aspecto crucial de la práctica médica- consiste en obtener e interpretar las manifestaciones clínicas que un paciente presenta hasta asignar a este una etiqueta diagnóstica, teniendo como objetivo la aplicación de un tratamiento apropiado.¹⁰⁾

Zapata y Zamudio¹¹ señalan que, a fin de llegar a un diagnóstico e imponer un tratamiento, el médico pone en marcha mecanismos y habilidades que involucran funciones mentales en las que se integran su conocimiento biomédico y su juicio, lo cual constituye el denominado “razonamiento clínico”. Estos autores plantean que el razonamiento clínico es una concepción históricamente determinada cuyo contenido ha evolucionado desde la antigüedad, a partir de propuestas basadas en la influencia de diferentes deidades en la salud humana, hasta la actualidad, con la irrupción de las aplicaciones algorítmicas y computacionales al proceso de diagnóstico entendido como una expresión de probabilidad. A pesar de este desarrollo, la ocurrencia de errores o sesgos en el proceso de diagnóstico constituye una realidad que debe considerarse y atenderse. ⁽¹²

Según Mamede,¹³⁾ a un médico experto lo caracteriza el modelo de razonamiento hipotético-deductivo. En el momento inicial de un encuentro clínico, el médico genera hipótesis diagnósticas y luego obtiene más información para confirmar o refutar dichas hipótesis. El problema radica en que, tanto los médicos experimentados como los principiantes, usan el mismo método de razonamiento hipotético-deductivo; solo que los expertos generan mejores hipótesis. No es ninguna peculiaridad del proceso de razonamiento la que permite arribar a un diagnóstico certero, sino lo acertado de la hipótesis inicial. De hecho, el que un experto lo haga muy bien en un problema determinado no resulta garantía de que ocurrirá lo mismo con otro problema. La seguridad del desempeño es “específica para el contenido”.

Los estudios que han indagado en las características distintivas del Razonamiento Clínico (RC) experto han encontrado que una diferencia fundamental entre un novato y un experto radica en su precisión diagnóstica. Durante el proceso de diagnóstico, determinadas características del problema abordado activan en la memoria del médico el conocimiento de la enfermedad con la cual están asociados y se genera una hipótesis diagnóstica. Esto desencadena una búsqueda guiada por la representación mental de la enfermedad a fin de encontrar información adicional y verificar si otros hallazgos asociados con esa enfermedad están presentes. Si la búsqueda pone de manifiesto hallazgos que contradicen la hipótesis inicial, se genera una nueva hipótesis y se reinicia el proceso. El razonamiento clínico representa un proceso de reconocimiento de patrones de enfermedades.

Se han planteado dos procedimientos para el razonamiento clínico: el abordaje intuitivo o de reconocimiento de patrones basado en la experiencia (Tipo I) y el analítico o hipotético-deductivo (Tipo II); se aclara que ambos no son excluyentes y con frecuencia interactúan en un entorno cognitivo en el proceso de razonamiento clínico. Suelen utilizarse en secuencia; cuando el médico no logra hacer un diagnóstico basado en su primera impresión, el proceso hipotético-deductivo toma su lugar.¹⁴ El razonamiento de Tipo I estaría más vinculado a la generación de hipótesis y el de Tipo II a su verificación. Para algunos en el Tipo I existe una mayor propensión a la comisión de errores; otros consideran que los errores no provienen del tipo de razonamiento aplicado, sino del grado de conocimiento específico sobre la enfermedad bajo consideración.

Las representaciones mentales de las enfermedades (scripts) constituyen estructuras cognitivas que incluyen el conocimiento acerca de las condiciones que hacen que dicha enfermedad sea más o menos probable, sus manifestaciones clínicas y determinados aspectos relevantes de su fisiopatología. Un esquema de enfermedad se asume como una representación mental compuesta, fundamentalmente, por conocimiento de tipo clínico -condiciones predisponentes, motivos de consulta, síntomas y signos- y cápsulas de conocimiento biomédico referidas a la fisiopatología. Tales esquemas se van enriqueciendo en la práctica clínica mediante casos específicos de pacientes.

En la medida en que la actividad clínica posibilita más y más encuentros con pacientes aquejados de determinada enfermedad, el médico llega a incorporar en su representación mental no solo su forma típica, sino también variantes atípicas que le posibilitan reconocer su presencia, aun cuando su modalidad de presentación no se ajuste en su totalidad a la descrita. En el proceso de razonamiento diagnóstico, el clínico activa los esquemas de enfermedades más relevantes para el caso, y los compara y contrasta hasta encontrar aquel que mejor represente el caso específico que se atiende.

Durante el proceso de razonamiento clínico los datos deben colectarse y analizarse al mismo tiempo, y ambas acciones se influyen mutuamente en una espiral iterativa de constante comparación con modelos explicativos. La búsqueda y obtención de los datos -mediante la entrevista, el examen físico y las investigaciones seleccionadas- están guiadas por las hipótesis consideradas. La selección de los datos a recoger es uno de los aspectos que diferencia a los clínicos expertos de los novatos. El proceso se prolonga hasta que se alcanza una saturación y existe determinado nivel de confianza para instituir un tratamiento. En los servicios de urgencia esto debe producirse rápidamente; en otras situaciones el proceso puede desarrollarse con menos premura. En cualquiera de los casos tiene importancia que el médico comprenda y acepte que el proceso de razonamiento clínico está sujeto a errores.

Aunque el proceso de diagnóstico médico ha sido tratado en la literatura mayormente como una competencia de carácter individual, no puede dejar de considerarse el diagnóstico colaborativo que resulta de la generación y evaluación de hipótesis de forma negociada entre colegas. En su práctica diaria, con frecuencia, los médicos realizan actividades diagnósticas de forma colaborativa. Es por ello que, además de integrar la información relacionada con un caso específico para llegar a una decisión correcta, se requieren también determinadas competencias relacionadas precisamente con la actividad de colaboración, tales como las de negociación, coordinación e intercambio de información relevante.¹⁵

Frecuentemente, más de un profesional médico se ve implicado en el diagnóstico y tratamiento de un paciente dado. Tal es el caso de las interconsultas con expertos, las presentaciones y discusiones de casos, las sesiones anatomo-clínicas, etcétera, en las cuales se procura arribar a las mejores decisiones clínicas. Por tanto, además de las actividades diagnósticas individuales, se necesita desarrollar actividades de colaboración para coordinar los procesos diagnósticos de diferentes individuos.

Entre las actividades de colaboración necesarias se ha prestado especial atención al intercambio de información. Las deficiencias en el intercambio de información -o su ausencia- pueden afectar la exactitud del diagnóstico; no obstante, los médicos presentan dificultades para intercambiar información con otros. Se han diseñado ejercicios de simulación, específicamente encaminados a desarrollar las habilidades colaborativas, si bien los beneficios de tales actividades no resultan concluyentes.¹⁵

El profesor de medicina, además de los conocimientos médicos y pedagógicos, requiere tener una adecuada visión de la naturaleza del conocimiento médico y de su enseñanza, o sea, un enfoque metacognitivo de lo que debe enseñar. Esto, en el caso de la medicina - y probablemente en el de cualquier profesión- comportaría un tercer nivel de conocimientos: “el docente universitario necesita estar preparado en muchos aspectos más que en los contenidos que enseña”.^16,17

Por lo general, dentro de los saberes que se considera debe tener un profesor de la medicina se incluyen el conocimiento técnico del quehacer profesional y determinados conocimientos de orden pedagógico,¹⁸ pero se omite la importancia del conocimiento relacionado con la naturaleza de los saberes médicos. Que un docente posea adecuados conocimientos de medicina en el orden teórico y práctico no implica necesariamente que conozca la naturaleza y estructura de dicho saber. Por sus vínculos con la estructura del conocimiento, este saber sería fundamental para aportar a lo que se ha denominado “conocimiento pedagógico del contenido”, un saber profesoral identificado por Shulman¹⁹ en la segunda mitad del siglo xx y pasado por alto con mucha frecuencia al abordar los requerimientos de un buen profesor. “Para pensar apropiadamente acerca del conocimiento del contenido se requiere ir más allá del conocimiento de los hechos o conceptos de un dominio, se requiere entender las estructuras del tema”.

Chamberland y otros²⁰ han profundizado en dos procedimientos específicos propuestos para el aprendizaje del razonamiento médico: la autoexplicación y la reflexión estructurada. En el primer caso el estudiante debe trabajar con materiales de estudio que lo lleven a generarse explicaciones que faciliten la comprensión de un tema. En el segundo se requiere que el estudiante trabaje con casos clínicos y lleve a cabo una comparación de diagnósticos plausibles y que identifique sistemáticamente, a partir del caso, los hallazgos a favor, en contra y ausentes para cada diagnóstico considerado, al procurar un refinamiento de los esquemas de enfermedades que se estructuran en su memoria. De acuerdo con los autores, ambos procederes gozan de apoyo experimental como estrategias válidas para el aprendizaje del razonamiento clínico. La autoexplicación encamina al estudiante a generar explicaciones de los datos clínicos presentados en un caso y a establecer vínculos entre el conocimiento clínico y el biomédico; y la reflexión estructurada requiere que el estudiante compare y contraste características clínicas.

Estos procedimientos constituyen actividades de aprendizaje centradas en el estudiante, que deben estar adecuadas al nivel de conocimiento alcanzado en cada etapa de su desarrollo, de modo que constituyan metas retadoras pero alcanzables.

Mamede¹³ estima que el desempeño y grado de acierto en el diagnóstico está más vinculado con la existencia de una extensa base de conocimientos específicos que con un determinado modelo de razonamiento. La tarea educativa más relevante sería contribuir a la formación de dicha amplia base de conocimientos por parte del estudiante. Las estrategias encaminadas a incrementar este tipo de conocimiento específico, tal como la del empleo de hallazgos relevantes para distinguir entre enfermedades de apariencia similar, pueden resultar particularmente provechosas.

Se considera que, en su razonamiento clínico, los médicos experimentados utilizan representaciones mentales de las enfermedades conformadas por agrupaciones de signos y síntomas vinculados por relaciones causales. El desarrollo como conocimiento individual de tales representaciones requiere del establecimiento de vínculos entre las características individuales de cada enfermedad. La contrastación y comparación de múltiples posibilidades diagnósticas incrementaría el aprendizaje significativo y el desarrollo de representaciones mentales más detalladas.

Por tanto, resulta de máximo valor facilitar al estudiante el mayor número de oportunidades para tener experiencias personales de actividad clínica, lo cual, a la vez, contribuirá al desarrollo de su capacidad de razonamiento clínico. Tal acierto no resulta nada novedoso en el campo de la educación médica; este ha estado presente desde la enseñanza a la cabecera del paciente de los clásicos, hasta la educación en el trabajo de nuestros modelos. Más bien se enfatiza la necesidad de que el estudiante se vea confrontado, durante el proceso de su formación, con el mayor número de ejemplos de una amplia y variada diversidad de situaciones de salud, al utilizar los distintos escenarios donde se prestan los servicios de atención médica. De este modo, se procura un grado de dificultad que constituya un reto para el estudiante, pero que esté dentro de sus posibilidades de abordaje, según el estadio de desarrollo en que se encuentre.²¹ El propósito de estas actividades prácticas debe encaminarse a incrementar el conocimiento de los hallazgos clínicos asociados con determinada enfermedad, así como con los mecanismos fisiopatológicos que los generan. El principio de poner de relevancia las similitudes y diferencias entre enfermedades similares -diagnóstico diferencial- resulta muy poderoso para refinar las representaciones mentales.

Si bien los estudiantes de medicina ponen en práctica el razonamiento clínico durante sus rotaciones por los servicios clínico-quirúrgicos, las limitaciones en cuanto al número y tipo de pacientes, la escasa supervisión y las pocas oportunidades para la reflexión y retroalimentación limitan las posibilidades para el aprendizaje del razonamiento clínico. Por dicha razón se han realizado intentos de contribuir, mediante diferentes tipos de ejercitación, al desarrollo de la capacidad de razonamiento clínico.²²

También se ha recomendado el uso de pacientes virtuales para desarrollar las capacidades de razonamiento clínico de los estudiantes.²³ Sin embargo, su utilidad se pone de manifiesto, sobre todo, con aquellos aprendices de cursos avanzados que ya poseen un nivel de conocimientos médicos adecuados, y es menos efectivo -lo que puede convertirse en un reto superior a sus capacidades- en los estudiantes de cursos iniciales con un aval de conocimientos médicos inferior. Tales resultados destacan nuevamente la interdependencia entre los conocimientos acumulados, y el desarrollo y la aplicación de las habilidades para el razonamiento clínico.

Se han planteado dudas en relación con la posibilidad de enseñar el propio proceso de razonamiento reflexivo en el diagnóstico médico, dado que la forma en que los médicos lo abordan depende de las interacciones con el caso específico y su grado de dificultad percibida.²⁰ De hecho, pareciera que las intervenciones encaminadas a mejorar el proceso de razonamiento en sí no suelen determinar un incremento en el acierto diagnóstico. Sin embargo, las intervenciones enfocadas en los contenidos específicos que activan el conocimiento de los médicos suelen resultar efectivas. Por estas razones la reflexión deliberada pudiera ser útil como herramienta para mejorar el conocimiento, pero no como estrategia de razonamiento aplicable en la práctica. En el caso de los residentes, como ellos han desarrollado considerable experiencia al realizar diagnósticos, resulta más difícil influir en su modo de razonar. La enseñanza de la reflexión deliberada debiera realizarse más tempranamente, cuando los estudiantes comienzan a aprender cómo diagnosticar.

Uno de los rasgos distintivos de la educación médica es la utilización de diversas variantes del método de casos.¹ Se ha estimulado su empleo, incluso desde los momentos iniciales de formación del médico, con el fin de favorecer el desarrollo del razonamiento clínico.²³ Aun aceptando que dicho razonamiento está ligado a los conocimientos específicos que se manejan en cada caso, determinado grado de transferencia resulta posible a través de los vínculos o las conexiones existentes entre unos casos y otros.²⁴⁾

Más allá del aprendizaje basado en problemas, cuyas ventajas cognoscitivas sobre los métodos “tradicionales” aún está pendiente de evidencias, la educación médica debe recurrir al más amplio abanico metodológico y diversidad de actividades. La idea del cambio metodológico -de lo tradicional al aprendizaje basado en problemas- atribuye a dicho cambio metodológico unos resultados que, sin duda, no se lograrán por la sola influencia del cambio.

De acuerdo con Gomes y otros,²⁵ la búsqueda de un método único que garantice una educación médica efectiva es una quimera y, a la vez, una visión simplista de las posibilidades de desarrollo humano.

Muchas veces, en las instituciones de educación médica, se expresa un mayor interés en las modificaciones curriculares -catalizadas por diversos factores- que en los procedimientos a seguir para lograr los propósitos expresados en los currículos.^26,27) De acuerdo con Díaz y otros,²⁸ los planes y programas de estudio se elaboran a partir de los conocimientos relevantes que el alumno debe aprender, según los criterios de profesores, expertos o planificadores de la educación. Existe mayor concreción en lo que se debe enseñar en detrimento de los procedimientos más adecuados para conseguirlos.

De lo anterior se sigue el espejismo de que mediante la modificación curricular se superarán las insuficiencias de los procesos formativos. Como afirma Najmanovich,²⁹ “muchos suponen que la única forma de cambiar la educación es a partir de una reforma educativa, entendiendo por tal un plan centralizado, dirigista y a priori […]”. Esta voluntad reformadora es especialmente fuerte en los burócratas de la educación que quieren ver su nombre en letras de molde y convertirse en abanderados del cambio por decreto Tal vez el aspecto de carácter curricular más relevante con relación al aprendizaje del proceso de diagnóstico clínico sea el grado de atención que recibe la fisiopatología dentro de los planes de estudio. La importancia de la inclusión de la fisiopatología en los planes de formación de médicos y de su vínculo con la clínica han sido enfatizadas, al destacar que, a pesar de su importancia, no suele estar incluida como disciplina independiente.²⁷ En muchos planes de estudio se asume que los conocimientos fisiopatológicos serán incorporados al cursar las asignaturas de Semiología y Propedéutica Clínica. En la práctica estas disciplinas suelen proyectarse más hacia delante (hacia la Medicina Interna) que hacia atrás (hacia los mecanismos subyacentes en las manifestaciones de las enfermedades). Por ello, Aisenberg,⁷⁾ al enumerar diferentes factores que pueden entorpecer la labor de atención clínica desde el punto de vista cognoscitivo, afirma que: “Ni siquiera la creación de departamentos de Fisiopatología ha logrado el objetivo de comprender la disfunción que subyace a la enfermedad. En general esos conceptos son adquiridos temprano en la carrera, y no siempre aparecen en el pensamiento de quien ve al enfermo”. Justamente, es la fisiopatología el nexo conector tan reclamado entre las ciencias básicas biomédicas y la clínica.²⁷

Sobre la sustitución del razonamiento clínico por protocolos y esquemas de diagnóstico y tratamiento, el propio Aisenberg⁷ ha señalado que “las guías de tratamiento son como las muletas: deben usarlas fundamentalmente quienes de otra forma no puedan caminar”. Las fórmulas diagnósticas y terapéuticas prefijadas echan a un lado la necesaria personalización del tratamiento, expresada en la recurrida frase de que se trata a los pacientes, no a las enfermedades. En realidad, tratamos a los pacientes y a sus enfermedades. En nada beneficia el desarrollo del razonamiento clínico en nuestros estudiantes la tendencia a memorizar protocolos, normas o esquemas por actualizados que estos se encuentren. No es lo mismo aprender medicina que cumplir con los requerimientos de determinada institución asistencial.

La formación del docente de medicina, con una perspectiva filosófica basada en la crítica de la experiencia y con enfoques epistemológicos de fondo, constituye una de las áreas críticas que debe recibir atención, ya que suelen poseer información tecnológica más que metodológica y epistemológica.²⁷

Los profesores de medicina deben asumir que cada día se presta mayor atención a los aportes actuales de las neurociencias al proceso de aprendizaje, y las particularidades que ellos tienen en relación con la adquisición de los conocimientos médicos, por lo cual tales aportes y sus modalidades de aplicación en la enseñanza de la medicina deben también formar parte del acervo formativo del docente de la educación médica.^30-31

Estos hallazgos tienen implicaciones para la formación de los estudiantes y de los propios médicos en ejercicio. La enseñanza de la clínica requiere del énfasis en la discriminación entre enfermedades similares, lo cual a su vez demanda estrategias educativas que favorezcan el refinamiento de las representaciones mentales de las enfermedades estratificadas de acuerdo con el nivel de desarrollo del estudiante. La puesta en práctica de estas estrategias en los procesos de formación merece atención dado que, hasta el momento, los enfoques encaminados a mejorar el proceso de razonamiento per se no han mostrado grandes beneficios.