La comprensión de las prácticas pedagógicas, y el análisis de las dinámicas y variables del proceso enseñanza aprendizaje, tienen en cuenta aspectos como los sistemas educativos, las propuestas para una organización del currículo, las didácticas empleadas y las formas de valorar o evaluar el logro de competencias, por citar algunos. En este contexto resulta necesario considerar una aproximación al ser y hacer de los actores educativos, como protagonistas de dichos procesos. Para la educación en ciencias de la salud y de forma particular en medicina, el docente como actor educativo es esencial, debido no solo a su ejercicio en el acompañamiento, y a su guía para el logro de propósitos y objetivos formativos, sino también como testimonio del quehacer en el ejercicio de la profesión.

El ejemplo y testimonio del profesor en el saber, el hacer y el ser aportan de forma significativa al desarrollo de la experiencia pedagógica del estudiante en un área disciplinar específica. Se ha identificado que la mejor manera de enseñar es con el propio ejemplo o por medio del modelaje. Algunos autores reconocen esta premisa, y consideran que el hacer y el demostrar en o durante el desempeño constituyen aspectos más importantes que el decir cómo hacerlo en función del ejercicio profesional.³⁵ Además, el contacto con profesores resulta sumamente importante y genera retentiva en el estudiante, quien desarrolla un estilo personal al observar el comportamiento de estos y puede verse influenciado tanto de forma positiva o negativa.^36,37

De esta forma se configuran modelos de rol como la enseñanza y el aprendizaje por medio del ejemplo, el cual puede darse de manera no intencionada, informal o episódica. Se ha identificado ampliamente su importancia para el desarrollo profesional del estudiante, en gran medida por la demostración de competencias clínicas y el conocimiento al lado del paciente, característica considerada como la más efectiva.³⁸ Así, un docente trasciende aspectos meramente asociados a un proceso de enseñanza, al posibilitar aprendizajes por medio de la reflexión y la colaboración, por lo que se convierte, además de en un modelo académico o profesional, muchas veces en un modelo de vida (Fig. 1).^39,40

El estudiante aprende por medio de modelos e imita o replica aquellos comportamientos que le parecieron adecuados o exitosos, al reconocer el tipo de profesional que le gustaría llegar a ser. Un profesor como modelo, o incluso antimodelo, a partir de sus actitudes o experiencia se constituye como ejemplo de interacción. Se facilita de esta forma el proceso de socialización en la profesión médica, al contribuir a crear un sentido de identidad con el futuro ejercicio disciplinar.^21,38,41 Podría considerarse que el estudiante es reflexivo y asume aquellos comportamientos y valores que considera adecuados o no.

Se ha aceptado que las prácticas propias de los modelos de rol están ligadas directamente con la dimensión y el concepto del “currículo oculto”,³⁸ también denominado “latente”, “informal” o “no intencionado”. Por su parte, Lempp (citado por Hamui y Fortoul)⁴² lo define como “aquellos procesos que generan tensiones interindividuales e intrainstitucionales, que no están explícitos en el plan de estudios, pero que tienen gran influencia en la adquisición de conocimientos, comportamientos, actitudes y valores de los sujetos pedagógicos, a menudo poco explorados o articulados”. De esta forma se entiende como los procesos de la dinámica pedagógica que surgen en la enseñanza y el aprendizaje, que forman parte de las interacciones cotidianas y que influyen en la experiencia de los sujetos o actores educativos, por lo que son un medio poderoso para transmitir valores, creencias y modalidades.

Teniendo en cuenta las premisas anteriores, en función de la importancia de los modelos de rol profesional en los procesos de formación y de su asociación con el currículo oculto, se ha considerado su influencia en el desarrollo de aspectos tan complejos como la dimensión comunicativa del futuro profesional en medicina, tanto por su vivencia como por el desarrollo de capacidades o habilidades en comunicación. En este campo específico se ha identificado que el estudiante aprende en la práctica como testigo del ser y el quehacer de su docente, quien se convierte en modelo de actitudes y guía en el logro de competencias. El aprendizaje de habilidades se facilitará si el estudiante evidencia actitudes de acercamiento, respeto, escucha, afecto por parte de su docente, como lo señala Casasbuenas.¹⁰

El docente, en cuanto a comunicación, podría solo enseñar habilidades, actitudes y técnicas comunicativas, por ejemplo, durante la entrevista clínica. Sin embargo, valdría la pena considerar que su labor y sentido pedagógicos no solo se refieren a lo anterior, y se vinculan a la esencia del ejercicio de la medicina como clave del contacto humano existente en la relación clínica. Esto quizás se deba a la importancia de los modelos de rol en la formación del ser, la cual trasciende dimensiones como la instrucción o el desarrollo de competencias cognoscitivas y procedimentales. En este punto se plantea el cuestionamiento acerca del factor diferenciador de muchos docentes en relación con otros y el por qué algunos son más significativos en la experiencia de formación de los estudiantes en comparación con el resto.

En cuanto a lo anterior, algunos autores señalan que más allá de la formación en el aula o en la clínica en la dimensión biomédica, el docente procura la formación de sus estudiantes como personas. En este contexto predominan y se valoran en el tutor aspectos como la confianza, el respeto, la admiración y la bonhomía. Además, se ha considerado que esta labor docente tiene similitudes con el ejercicio de la medicina, pues se trata de un intercambio o de experiencias compartidas. A su vez, el ejercicio de la medicina implica el ejercicio docente, debido a la labor de educación para la salud que lleva a cabo el profesional con su paciente.⁴⁰

Los estudiantes de medicina aprenden comunicación profesional por medio de la enseñanza formal y de la práctica clínica. Los médicos que trabajan en estos últimos escenarios tienen una influencia significativa en el aprendizaje de los estudiantes. Existe amplia evidencia, especialmente en el campo del aprendizaje de las capacidades en comunicación, de que los modelos de rol tienen un papel preponderante y esencial, al reforzar y ejemplificar mensajes clave de la comunicación durante la enseñanza.⁴³ En la transición al incierto medio de la práctica diaria, los estudiantes se enfocan y actúan tal y como lo hacen los médicos que son referencias de buenas prácticas en este contexto.⁴⁴

En tal sentido, un estudiante en las áreas de la salud aprende tanto habilidades técnicas como actitudes humanistas y competencias emocionales para su desempeño, las cuales resultan esenciales no solo para identificar las necesidades del paciente, sino para un ejercicio satisfactorio de la profesión.^10,45 El docente como modelo de rol puede propiciar en su estudiante el desarrollo y logro del conocimiento, al superar la noción tradicional de su transmisión, lo que trasciende a la construcción de este, a partir de los actuales paradigmas educativos. Además, estimula la generación de ideas y el compartir experiencias, favorece el desarrollo de habilidades y hábitos, motiva la comprensión, y genera significados en el ser y el hacer cotidianos.

En cuanto a lo anterior, podrían darse dos reflexiones acerca de la enseñanza por parte de los modelos de rol, las cuales se exponen a continuación:

• La primera se refiere al estudiante como actor activo del proceso de aprendizaje y de la experiencia comunicativa, el cual no puede verse como un receptor pasivo de conocimiento; y a su docente como modelo de rol, quien lo estimula a pensar de forma crítica y reflexiva, y a hablar sobre las situaciones problemáticas, la gestión y las estrategias de solución de estas.⁴⁶

• La segunda la plantean autores como Martin,⁴⁷ quien considera que dar a entender la validez de la comunicación solo como un medio fundamental para una aplicación más efectiva del conocimiento biomédico, es arriesgar la posibilidad de un cambio social en la educación médica en cuanto a la formación profesional y al respeto del paciente como un ser integral.

En la actualidad el estudiante puede encontrar fácilmente el conocimiento en textos o materiales bibliográficos en forma física o digital, en recursos multimedia o disponibles en la red. A su vez, algunos modelos pedagógicos sitúan al estudiante como centro del proceso educativo, lo que plantea un cambio de paradigma y resignificación del quehacer pedagógico. En este escenario, la redefinición de la función docente conlleva a reconocer la propia experiencia de vida del docente, su trasegar, y sus vivencias en la dimensión profesional y personal, como uno de los factores diferenciadores que aportan de forma significativa al acompañamiento o la tutoría del estudiante.

Los modelos de rol positivos, sobre todo en el ámbito clínico, aportan al desarrollo de competencias profesionales, valores y actitudes del estudiante. Durante el ejercicio del modelaje, el docente demuestra capacidades profesionales adecuadas y articula su experticia en tres escenarios en los que tiene lugar este proceso: el entorno educativo formal, informal y del currículo oculto.⁴⁸ Un adecuado proceso de enseñanza aprendizaje depende en gran medida de la calidad y el establecimiento del vínculo en la relación entre docentes y estudiantes.⁹ Algunos estudios y autores han buscado identificar las características de un modelo de rol a partir de la percepción de los estudiantes, las cuales pueden incluir excelencia en el conocimiento y habilidades clínicas, así como atributos personales.

Burgess y otros³⁸ resaltaron también la importancia de habilidades para la enseñanza en un modelo de rol ideal. Además, los estudiantes desarrollaron sus actitudes, valores y competencias profesionales por observación de modelos de rol y participación en actividades educativas intencionadas. La literatura sugiere tres características o dominios principales reconocidos por los estudiantes como centrales para los modelos de rol positivo: las competencias o atributos clínicos y de conocimiento, las cualidades personales y las habilidades de enseñanza (Fig. 2).^38,48

Las capacidades y habilidades clínicas, y el conocimiento se refuerzan con la compenetración y el desarrollo de una relación de confianza.³⁸ Adicionalmente a la competencia propia en su saber disciplinar, se hace fundamental la capacidad del docente para comunicarse y desarrollar una actitud empática, en la cual se debe evitar asumir una actitud autoritaria, para motivar a sus estudiantes a que construyan su propio proceso de aprendizaje y conocimiento.⁴⁹

Dentro de las antes mencionadas capacidades para la enseñanza se han identificado como esenciales proporcionar un feedback constructivo, lo que manifiesta respeto sin atemorizar al estudiante, conocimiento del currículo y habilidad para enseñar en un nivel adecuado. Estas capacidades de enseñanza al lado de la cama del paciente están representadas por una adecuada comunicación, un diagnóstico y una aproximación centrada en el paciente, la empatía, el respeto y la compasión, los cuales son también atributos de un modelo de rol positivo.³⁸

Estas capacidades para la enseñanza tienen en cuenta un ambiente de aprendizaje que se apoya en el uso de métodos adecuados para la enseñanza, el compromiso con el desarrollo académico de cada estudiante y la realimentación. Es importante en este punto que, adicionalmente al tiempo dedicado a la enseñanza, se dé la oportunidad de contacto con un número adecuado y diverso de pacientes durante las prácticas clínicas.³⁸ Lo anterior considera variables asociadas a los sitios de práctica y al contexto del ejercicio docente, que tiene en cuenta las características de los estudiantes, los sistemas de salud y educativos, así como los modelos pedagógicos.

Se ha evidenciado en el ámbito de la educación médica que un comportamiento docente sobre la base de valores humanistas fomenta el desarrollo de estos en los estudiantes.⁹ A su vez, se identifican modelos de rol adecuados en docentes, quienes son compasivos con sus pacientes, íntegros, competentes desde lo clínico y con habilidades para la enseñanza.¹⁷ Una aproximación centrada en el paciente y el comportamiento humanista, la empatía, el respeto y la compasión se ha identificado como esencial por parte del docente al llevar a cabo la atención de sus pacientes. Un adecuado modelo de rol investiga, se actualiza, profundiza, analiza, estimula el pensamiento crítico y la indagación en sus estudiantes, lo que desarrolla su capacidad de escucha y censa sus emociones.

Sin embargo, no todos los docentes son considerados como ejemplo de ética médica y adecuada relación médico-paciente.⁵⁰ Este aspecto se hizo evidente en estudios como el de Beca y otros,²¹ en el cual los estudiantes identificaron actitudes negativas de algunos docentes y tutores, lo que resaltó la necesidad de optimizar la preparación y formación de los docentes, sobre todo durante el desarrollo de las prácticas clínicas. De esta forma, los modelos inadecuados de rol representan una limitante para el proceso y la experiencia comunicativa, y muchos no modelan las habilidades y actitudes en comunicación de forma esperada.^24,51

Un estudio realizado por Essers y otros,⁴⁴ y cuyo objetivo fue identificar las diferencias percibidas por los estudiantes en cuanto al comportamiento de los modelos de rol en comunicación durante la carrera y el internado, mostró que algunos docentes no testimoniaban lo enseñado en los cursos de esta área. Este aspecto fue significativo de forma particular en lo concerniente a la exploración de pensamientos, expectativas y sentimientos durante el contacto con paciente. La percepción acerca de la falta de preocupación por la esfera psicológica en la atención se expone, además, en los estudios de otros autores como el de Nogueira y otros.⁴¹

Durante las prácticas clínicas, en ocasiones hay docentes que no cuentan con la formación en capacidades comunicativas que les posibilita ser un modelo de rol adecuado. Se ha descrito que algunos profesores no utilizan un modelo centrado en el paciente cuando dan malas noticias, evitan aspectos psicosociales y se enfocan solo en la información médica.³⁷ Muchos profesores no tienen comportamientos acordes con las recomendaciones de los programas de formación y, si se busca una formación óptima, se hace fundamental que los estudiantes tengan buenos ejemplos por parte de los clínicos que acompañan su entrenamiento formal.⁴⁴

Asimismo, se ha identificado la transferencia de actitudes negativas durante las prácticas por parte de docentes experimentados.⁵²Turan y otros⁵³ conceptuaron que las capacidades en comunicación no necesariamente mejoran con el tiempo y la práctica profesional. De hecho, durante esta se puede dar el reforzamiento de malos hábitos por parte de docentes experimentados, y la replicación de estos modelos inadecuados por médicos novatos y estudiantes de manera continuada.

Incluso Van Dalen⁵⁴ ha considerado que se sobreestima la importancia de los modelos de rol. Su argumento se fundamenta en la adaptabilidad de los estudiantes, quienes responden de acuerdo con lo que se espera de ellos durante las prácticas como una respuesta condicionada. Lo anterior no implica necesariamente que sigan el ejemplo del modelo de rol porque se identifican con él. Este autor propone que los estudiantes que son buenos comunicadores se han adaptado a los docentes con deficientes habilidades de comunicación para sobrevivirlos.

En este orden, se podrían configurar tres variables implicadas en la categorización de los antimodelos de rol, por parte del docente, para el desarrollo de las capacidades y habilidades comunicativas del estudiante en medicina. Estas son las siguientes:

• Actitudes del docente.

• Desconocimiento o no seguimiento del modelo, las directrices curriculares o las propuestas formativas, por ejemplo, en los sitios de práctica.

• Falta de cualificación, preparación o formación en la dimensión de capacidades interpersonales y de comunicación, tanto de sus estudiantes como propias.

Podría considerarse que muchos de los docentes en la actualidad no han sido formados o han recibido cualificación de forma intencionada en capacidades o habilidades comunicativas, a pesar de la importancia que tiene la comunicación tanto para el ejercicio profesional como para el quehacer pedagógico; lo anterior se debe a que cuando eran estudiantes o residentes no se contaba o aún no se habían implementado currículos en comunicación. La gran mayoría no estuvieron expuestos a un currículo organizado y basado en competencias durante su etapa como alumnos.^35,51,55 Además, muchos aprendieron a comunicarse teniendo como referentes a sus propios docentes de manera tácita, según sus rasgos de personalidad y temperamento. Autoasumían el logro de estas competencias como parte de su responsabilidad profesional y lo hacían de forma empírica e implícita, repitiendo patrones observados.⁵⁶

En relación con lo anterior, algunos docentes en sitios de práctica no han sido formados como modelos de rol: no tienen cualificación en la enseñanza de habilidades en comunicación y deben enfrentar las demandas del entorno asistencial, las cuales impactan en la capacidad para ejercer funciones en la enseñanza.³⁸ En este orden, el docente enfrenta nuevos retos en lo relacionado con su formación gracias al contexto actual de los modelos que privilegian el aprendizaje y a un escenario diferente a aquel que quizás vivió como estudiante. Un docente puede contar con experticia y maestría en la enseñanza de su área o saber disciplinar, sea en el nivel básico o clínico; sin embargo, poseer una poca o nula formación en comunicación.³⁵

De esta forma, para autores como Losh y otros,⁵⁵ un docente no solo debe entender los conceptos, también debe poseer la capacidad para identificar las oportunidades para la enseñanza, el poder brindar feedback enfocado y demostrar en su práctica, tanto docente como clínica, una comunicación efectiva. Es importante anotar que los docentes, al formarse en comunicación, mejoran el desempeño con sus propios pacientes. De esta forma, la formación del docente en sitios de práctica, por medio del trabajo autónomo, actividades en formación continua o posgrados, es una necesidad y se hace esencial.^9,38

Cabría en este punto una reflexión acerca de cómo se formó el propio docente en capacidades y competencias en comunicación, y a su vez cómo se ha desarrollado su experiencia comunicativa. Su aprendizaje pudo haberse dado por réplica de conductas o actitudes, al apropiar lo que vivenció como estudiante, residente o profesional en desempeño; en suma, influenciado por sus propios modelos de rol docente.

Sin embargo, cada vez resulta más frecuente que en diferentes centros de enseñanza se definan y lleven a cabo propuestas de formación que aportan al personal docente y que se articulen y enriquezcan los currículos en comunicación de pregrado y posgrado. La importancia en la cualificación profesoral es esencial para mejorar las capacidades y la forma de enseñar del docente en cuanto a comunicación.^17,51,57 Estas iniciativas consideran tanto las estrategias metodológicas en didácticas y evaluación, así como el abordaje de retos desde el punto de vista comunicativo, como el dar malas noticias, el manejo de emociones y la comunicación en ambientes específicos.

La enseñanza de la comunicación, así como el modelaje en capacidades y competencias comunicativas por parte del docente, puede darse durante la totalidad del proceso formativo del estudiante de medicina a nivel de pregrado o posgrado. Para el pregrado, se identifican diferentes modelos y propuestas curriculares que incluyen cursos o módulos en temas específicos como la entrevista clínica, el dar malas noticias o el abordaje comunicativo de pacientes en situaciones especiales. Otras propuestas consideran la integración de la dimensión comunicativa a los diferentes cursos de forma transversal, tanto en las ciencias básicas o de fundamentación, como en las áreas clínicas y durante el desarrollo de las prácticas.

Un enfoque de transversalidad e integración curricular, es considerado por Silverman¹ y Brown¹⁹ como la alternativa para subsanar la separación existente entre teoría y práctica en la enseñanza de la comunicación clínica. De una parte, durante el período preclínico el estudiante aún no se ha visto enfrentado a los retos comunicativos propios del ejercicio profesional que son evidentes en la práctica. Así, estas propuestas manifiestan la necesidad de un enfoque integrado, paralelo al desarrollo de todos los cursos del plan de estudios y en todas las áreas del saber disciplinar, no solo durante los primeros años de la carrera como fundamentación, también y con un énfasis especial durante las prácticas clínicas.

Y es precisamente durante el ciclo clínico que los educadores que acompañan las prácticas o los procesos de enseñanza en este ámbito se encuentran en una posición particular y única, al contar con la posibilidad de modelar capacidades comunicativas específicas, lo que resulta en una poderosa experiencia de aprendizaje significativo, gracias en parte a los modelos de rol.⁹ El docente tiene la posibilidad y el reto de contrastar el aprendizaje con la realidad, al servirse del aprendizaje situado y experiencial, ajustado a las necesidades de formación y al contexto del desempeño en los sistemas de salud con sus variables asociadas.

Este aprendizaje experiencial que ocurre durante las prácticas clínicas puede propiciarse por medio de metodologías como grupos de discusión y autoaprendizaje, en los que se promueva la autorreflexión a través del diálogo.⁴⁹ Además, es esencial resaltar la función del feedback por parte del docente médico, como modelo de rol, debido a que es la forma en que puede reforzarse en el estudiante la necesidad de una atención centrada en el paciente.²³ En este sentido se hace fundamental la formación de los profesores no solo en la esfera comunicativa, también en el manejo de estas metodologías, pues en estudios como el de Loureiro y otros,¹⁷ los estudiantes perciben como una falencia la falta de un estándar y la inconsistencia del feedback que brindan sus docentes en el desarrollo de las prácticas.

En este orden, podría plantearse un cuestionamiento en cuanto al nivel de apropiación, por parte del docente, de las propuestas curriculares, los programas de formación o las guías de aprendizaje durante las prácticas. Malhotra y otros⁵¹ han resaltado las dificultades para la implementación de los cursos en comunicación, debido a que las metodologías utilizadas requieren de un gran número de docentes capacitados y cualificados. Y como clave de la continuidad y coherencia entre propósitos curriculares y aquello que en realidad se vive en la práctica, autores como Brown¹⁹ plantean que, en muchas ocasiones, los docentes no comparten objetivos de enseñanza comunes en el tema, lo cual conlleva a experiencias de aprendizaje desintegradas para los estudiantes.

Otro factor condicionante se relaciona con los docentes en comunicación clínica, los cuales pueden tener una formación profesional diversa, por ejemplo, en ciencias humanas y sociales o en ciencias de la salud y medicina. Para algunos se identifica una disociación entre ciencias del comportamiento y sociales, y las ciencias biomédicas, hecho que también puede ser responsable del aislamiento o poco reconocimiento que en ocasiones tiene la comunicación clínica en el plano de la educación médica. El tema de comunicación en muchas ocasiones no recibe la atención que amerita en las prácticas y los docentes de este nivel no cuentan con la formación en este aspecto como los de otras áreas, por lo que ocurre una falta de continuidad en los dominios del currículo en comunicación.

Una aproximación acerca del rol docente y su importancia en los procesos educativos en áreas de la salud y la medicina plantea cuestionamientos sobre sus características y dinámicas asociadas, así como la resignificación del sentido pedagógico y de acompañamiento por parte del docente durante la formación del futuro profesional. Se reconoce además la necesidad de seguir investigando sobre las percepciones de estos modelos de rol entre los diferentes actores educativos, y el sentido de la propia identidad y ejercicio por parte del mismo docente.

Desde esta perspectiva se fundamentan el interés y los esfuerzos por desarrollar propuestas curriculares que tengan en cuenta la dimensión comunicativa, así como la cualificación del docente, al incluir aspectos de transformación tanto en lo didáctico como lo humano. Esto ayudará a definir propuestas de formación y desarrollo docente que empoderen y den sentido e intención al ejercicio pedagógico en las áreas de ciencias de la salud.